Inscription du client

Les clients pour ce service pourraient être des individus a faible revenue, des étudiants, les personnes en perte d'autonomie, personnes qui ne peuvent pas conduire un véhicule.  

Si vous désirez plus d'information concernant votre inscription, n'hésitez pas de nous contacter par l'une des méthodes au bas de la page.

1. Informations Personnelles

Masculin   Féminin
Anglais   Français

2. Possédez-vous un véhicule?

Oui   Non

3. Pour quelles raisons utiliserez-vous principalement ce service?

4. Êtes-vous une personne à mobilité réduite?

Oui   Non
Oui   Non

N.B. : Si l’usager a besoin d’un accompagnateur, cette personne doit être présente avec l’usager au moment du départ et du retour.

5. Avez-vous un animal de compagnie qui a bsoin de se déplacer avec vous? Dans l'affirmative, veuillez préciser lequel

6. Combien y a-t-il de personnes dans cotre famille immédiate? (C'est-à-dire combien demeurent avec vous?)

7. Avez-vous des enfants à charge (de 18 ans et moins)?

Oui   Non

8. Personne à contacter en cas d'urgence

9. Comment avez-vous entendu parler de la Coopérative transport Chaleur?

10. Déclaration de la personne qui s'inscrit au service de la CTC

Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande d’inscription sont précis et complets. Je comprends que tout faux renseignement fourni peut entraîner le refus ou la révocation de mon privilège d’utilisation des services de la Coopérative transport Chaleur. Je m’engage à respecter les règles et règlements établis pour l’usage du service. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires à mon déplacement, à assurer ma sécurité et mon confort seront transmis aux conducteurs, à la CTC ou aux bénévoles qui me fourniront le service de transport.